Verhoogd risico op medicatiefouten in woonzorgcentra: waarom een sterk medicatiebeleid cruciaal is

Recent bracht Zorginspectie een rapport uit waarin de resultaten van 255 inspecties in Vlaamse woonzorgcentra van september 2023 tot september 2024 worden belicht. Hieruit blijkt dat essentiële veiligheidsprocedures, zoals het registreren van medicatietoediening en het veilig bewaren van medicatie, niet altijd goed worden nageleefd. In 70% van de gecontroleerde gevallen was de basis in orde, maar op kritieke punten zoals het consistent registreren van toedieningen en het correct doseren bij insulineschema’s schieten sommige centra tekort. De bevindingen maken duidelijk dat er risico’s op medicatiefouten bestaan, en benadrukken het belang van een stevig medicatiebeleid.  

 

Om woonzorgcentra te ondersteunen in een veilig medicatieproces, bieden we drie praktische tips: 

  • Maak gebruik van actiekaarten

Door bijvoorbeeld een duidelijke actiekaart toe te voegen bij medicatiekar, waarin stap-voor-stap instructies worden gegeven over het toedienen van medicatie, zorg je ervoor dat ook tijdelijke en nieuwe medewerkers veilig en correct kunnen handelen. Download een voorbeeld van de actiekaart 

  • Organiseer gerichte trainingen

Geef medewerkers training waarin de procedures helder worden uitgelegd en het belang van elke stap wordt benadrukt. Dit kan via korte workshops, e-learningmodules of zelfs met ludieke filmpjes die het team ook buiten werktijd kan bekijken om kennis op te frissen.

  • Voer regelmatig interne audits uit en koppel terug naar het team

Plan op vaste momenten een interne audit van het medicatieproces. Bespreek de bevindingen en verbeterpunten met het team, zodat iedereen betrokken blijft en waar nodig actie kan ondernemen. Door samen te monitoren en leren creëer je een cultuur waarin veiligheid vooropstaat. 

In de praktijk

Deze aanpak werd recent toegepast door collega Stefanie, die een woonzorgcentrum begeleidde bij het optimaliseren van hun medicatiebeleid. Ze startte met een uitgebreide analyse van het huidige proces en bracht samen met het team de risicomomenten in kaart. Vervolgens koppelde ze gerichte verbeteracties aan deze risico’s en voorzag een trainingstraject op maat voor de medewerkers.

Dankzij deze aanpak werd niet alleen het proces versterkt, maar ook het bewustzijn en de betrokkenheid van het personeel aanzienlijk vergroot. 

Meer kans op het fout toedienen van Insuline 

Verder blijkt uit evaluatie van de zorginspectie dat diabetespatiënten in woonzorgcentra meer kans lopen op een fout bij de toediening van insuline dan vroeger. Twee jaar geleden was al minder dan de helft, een goede 48%, van de woonzorgcentra volledig in orde met de registratie van de toegediende dosis.

Dit jaar liep dat terug tot 38 procent. Om het risico op fouten bij de toediening van insuline in woonzorgcentra te verminderen, kunnen volgende werkwijzen worden geïmplementeerd die niet alleen de veiligheid verbeteren, maar ook het werk voor zorgverleners efficiënter maken:

Pascal insulinebeleid

  • Noteer de werkelijk toegediende eenheden insuline in het zorgdossier 

In plaats van alleen +2 eenheden te noteren bij een bijspuitschema, moet het totaal aantal toegediende eenheden worden genoteerd. Bijvoorbeeld, in plaats van +2, noteer je 12 eenheden. Dit voorkomt verwarring en zorgt voor nauwkeurige registraties. Het bijspuitschema moet ook duidelijk aangeven wat te doen bij bepaalde grenswaarden, zodat er geen twijfel bestaat over de te nemen acties. 

  • Zorg voor duidelijke registratie van diabetes in het zorgdossier 

Het zorgdossier moet expliciet vermelden dat de bewoner diabetes heeft, inclusief het type diabetes (type 1 of type 2), dat genoteerd moet worden in de verpleegkundige of medische anamnese. Dit biedt zorgverleners de nodige context en maakt gerichte zorg mogelijk. 

  • Schrijf algemene en persoonsgerichte protocollen voor hypo- en hyperglycemie 

Naast algemene protocollen over wat te doen bij hypo- of hyperglycemie, is het belangrijk om deze protocollen per bewoner uit te werken. Elke bewoner reageert anders op hypo- of hyperglycemie. Door de symptomen en reacties specifiek voor elke bewoner te beschrijven, kan het zorgpersoneel sneller en accurater handelen. Stel duidelijke richtlijnen op voor wanneer de arts moet worden geraadpleegd bij afwijkende bloedsuikerwaarden. 

  • Wijs een verantwoordelijke verpleegkundige aan voor diabetesbeleid en trainingen 

Stel een verpleegkundige aan binnen de voorziening die verantwoordelijk is voor de opvolging van het diabetesbeleid. Deze verpleegkundige kan ook extra trainingen geven aan andere zorgmedewerkers om de kennis en vaardigheden up-to-date te houden. Bovendien kan deze verpleegkundige steekproeven doen om de kwaliteit van het beleid te controleren en verbeterpunten te identificeren 

Met een goed uitgewerkt medicatiebeleid, duidelijke protocollen en betrokken zorgverleners kunnen woonzorgcentra de veiligheid van hun bewoners aanzienlijk verbeteren. Door te investeren in training en opvolging worden niet alleen medicatiefouten voorkomen, maar wordt ook de kwaliteit van zorg naar een hoger niveau getild. Zo creëren we samen een veilige en betrouwbare omgeving voor iedereen. 

Anderen bekeken ook

Neem contact op voor advies en begeleiding op maat

Wil je als WZC aan de slag met het optimaliseren van je medicatiebeleid, maar vind je als organisatie zelf geen ruimte om hier echt werk van te maken?

Wij ondersteunen je graag.

Contacteer ons